4,5年生必見！ポリクリ攻略法～実習編～
ポリクリは早い大学では4年生の後半から、多くの大学で6年生の夏前後まで続く医学部の実習です。4年生までに学習した医学知識が臨床現場ではどのように実践されているのか、医師の業務内容は具体的に何なのか、そういったことを現場で見学したり、体験したりすることが出来ます。
ポリクリ生は病院から歓迎されていない場合も多く、医師が学生の面倒をつきっきりで見てくれることは多くありません。先生同士でも学生の押し付け合いがあったりします。その結果として生じるのが謎の待ち時間です。
「とうため君、ちょっと患者さん診てから行くし、ここで待ってて～」「分かりました！」からの1時間放置、などはざらです。
本記事では、そういった時間をうまく活用するための工夫を共有します。
前提
ポリクリをハイポにやるかハイパーにやるべきか、みたいな議論があります。正直いい年をした大人なので、そんなものは自分で好きなように決めたら良いと思います。
この記事はそれらの”ポリクリ論”とは関係なく、単純に実習のアウトカムを最大化し、時間の無駄がなくなることを目標に書きました。
持ち物リスト
持ち物は重要です。毎回考えていると時間がもったいないので、持っていくものを決めておきましょう。
以下が自分のリストです。
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白衣、ケーシー、スクラブなど着るもの
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聴診器
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必要なさそうな科でも初日は持っていくのが無難
- 首にかける派と白衣のポケットに入れる派がいるがどっちでもいい。
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靴は指定が無ければ黒のスニーカーがおススメ
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汚れが目立たない、足音がしない、長時間立位でも（革靴より）楽
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スマホ、クレジットカード、千円札
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院内の食堂は現金しか使えない場合もあります。自分は名札の裏にお札を入れてました。
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ボールペン
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自分も使うし、先生に何か教えてもらうときにも使うことが出来ます。
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メモ帳
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紙のメモ帳が良いです。理由は後述
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教材を入れるトートバッグ
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クリアファイル
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時におかしな量の印刷を渡す先生がいます。そうでなくとも何かとプリント類はなくしやすいです。まとめましょう
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時間つぶし用の本1冊
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教科書でもいいし、自由時間に読むのであれば小説でも良いと思います。
教材を入れるバッグは使わない人もいますが、個人的には必須です。カンファなどでは机がなく壁際に座る場面もありますが、床に直接持ち物を置くのはさすがに汚いです。清潔で入らない場合は手術室にもっていくこともできます。両手が空くように肩から掛けられるものが良いです。
自分は無印の安いやつを使っていました。
メモ帳について
僕は普段ipad proでメモを取っていますが、実習ではデジタル派の人でも紙のメモ帳と紙の教科書を持っていくことをお勧めしています。
理由は2つです。
①外来や病棟でデバイス系を開いていると良い顔をしない先生や患者さんもいる。
②とっさにポケットから取り出し、立ったまま書くことができ、先生に図を描いてもらったり、ページをちぎって渡せたり拡張性が高い。
何よりメモを熱心にとっていると指導医からの印象が格段に良くなります。
普段デジタル管理の人は、メモの内容をそのまま写真に撮ってevernoteに入れることもできます。最近は画像内検索の性能も良いです。
①について文句を言う学生もいますが、その場にいる三者「病気で困っている患者さん」「仕事に疲れている医療者」「若くて元気なポリクリ生」が一同に介する中で、一般的な感覚では前二者に配慮するのが良いように思います。
一方で、可能な限りタブレットも持っていくのが良いと思っています。
ポリクリは待ち時間や暇な時間が本当に多いです。
すぐに調べられるように病みえとイヤーノートを入れておきましょう。自分はカンファ中に（書ける雰囲気なら）レポートを書くためbluetoothキーボードも持っていました。
wifiがつながっていれば放置されているオペ見学中にQBを解くこともできます。
医学に気が乗らない時は、kindleで本を読んでいました。
病棟実習が始まったらまずやることリスト
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一週間のスケジュール（向こうからもらえなかった場合）
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dutyの内容を確認
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レポート、プレゼン、診察、カルテ記載、朝の集合時間、opeへの参加はどの程度必須か
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時間をつぶせる場所がないか聞く
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ポリクリでは謎の待ち時間が頻繁に発生します。「空いた時間に勉強したいのですが、院内に良い場所はないですか」と聞きましょう。
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カルテの位置を確認
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カルテを探す時間は人生で一番無駄です。特に外病院でカルテ記載がある場合は確認必須です。カンファ前や引継ぎ前後は込み合うので学生は使用を避けるか、混んでいないカルテを事前にチェックしておきます。
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質問があるときに誰に連絡すればよいか確認
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指導医欄に3人くらい名前が書かれてることがあります。基本的には一番若い先生で良いのですが、一応確認しておくと安心です。
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コピー機の位置を確認
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レポートやカルテ印刷、資料印刷……コピー機を使う機会は多いです。早めに確認しましょう。
- 食堂や売店の位置を確認
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コーヒーや軽食を買って実習を乗り切ります。
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ポリクリおススメ書籍
ポリクリ全般
セイントとフランシスの病棟実習・研修ガイド 診察の仕方から業務のコツまで
- 作者:Sanjay Saint,Jeffrey G Wiese,Stephen Bent
- 発売日: 2009/11/17
- メディア: 単行本
有名な本です。実習中に学生がすべきこと、各医療者の役割と配慮すべきこと、のような実際的な話から、身体所見の取り方や鑑別の仕方などの医学的内容、果ては勉強の仕方までかなり広汎なトピックを扱っています。
すごく勉強になったのですが、やや古いです。一度手に取ってみるのが良いかも。
救急
研修医で持っている人が多い本です。イラストがカラフルで見やすいです。救急実習ではとても役に立ちます。
病院見学等では救急/当直見学をする場面も多いと思います。症候学の勉強にもなるので、持っていて損はないと思います。
それから、イヤーノートに付属しているこれもコンパクトで良いです。大事なスコアや症候ごとのポイントがまとまっています。白衣のポケットに入れていました。
外科（オペ室）
解剖のアトラス
病みえのデフォルメされた図では生身の解剖は理解できません。解剖の時使ったものがあればそれを持っていくとオペが理解できて普通に楽しいです。
イラストレイテッド外科学を持っている学生もいましたが、普通の学生にはオーバーワークだと思います。
外来
初診外来などで鑑別を考えるのにとても役立ちます。OSCEでも、大学の勉強会でも大変お世話になりました。
ただし、症候学に興味がなければ学生が買う必要は特にない本だと思います。
その他
ポリクリでは多くの科でレポート、カルテ記載などがあります。タイピングの練習はなるべく早くしておいた方が良いです。こちらも参考にしてください。
文明が進むと脳出血が減り、脳梗塞が増える理由
■脳血管疾患による死亡率の推移
以下のようなグラフがあります。
厚生労働省 人口動態統計より
このグラフのポイントの一つに「かつて死亡率第一位だった脳血管疾患が、現在は減少している」という点があります。
国立循環器病研究センター
これがその内訳です。
①脳内出血が激減しているのが脳血管疾患減少の主な要因であるようです。
一方で②脳梗塞は横ばい～増加しています。
①脳内出血の減少
1960年代に大規模な疫学調査が行われ、高血圧が脳出血の最大のリスクであることが認知されたことによります。塩分の摂りすぎによる高血圧とタンパク質不足による血管壁の脆弱性が改善された結果、減少したそうです。
②脳梗塞の増加
また現在、脳卒中は米国の死因の第3位であり、そのうち87%が虚血性、13%が出血性だそうです1。一方で、一部の発展途上国では脳卒中の50%以上が出血性です2。欧米食、だけではないでしょうが、その影響の大きさが分かります。
②はすぐ分かるのですが、①脳出血減少の方が最初ピンとこなかったので、まとめてみました。
■おまけ
113F1に、この知識を使った問題があります。
公衆衛生は暗記が多いので、今回のように理解で分かる選択肢を増やしていきたいですね。
1 D. Lloyd-Jones, R.J. Adams, T.M. Brown, et al.: Heart disease and stroke statistics 2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 121:e46-e215 2010 PMID: 20019324
2 G. Zenebe, J. Asmera, M. Alemayehu: How accurate is Siriraj stroke score among Ethiopians? A brief communication. Ethiop Med J. 43:35-38 2005 PMID: 16370529
イミキモドって何物？
皮膚科で唐突に習う薬に、イミキモドがあります。
名前のインパクトで字面はすぐに覚えてしまうのですが、内容をよくわかっていなかったため簡単にまとめました。
■機序
①樹状細胞やマクロファージなどに発現している toll-like receptor 7 に直接結合し、自然免疫を活性化する。
②抗ウイルス作用、抗悪性腫瘍作用を発揮
■形状
イミキモド5%クリーム外用
■国試的な適用は2つ
①尖圭コンジローマ
ただし、イミキモド5%クリームは妊婦には使えない。
尖圭コンジローマは産道感染により児の喉頭乳頭腫を引き起こすため、妊娠末期に認められた場合は治療が必要。
治療は、レーザー蒸散、凍結療法、外科的治療。
その他
海外では③基底細胞癌の治療に用いられています。日本では保険適用がないが、将来的には追加されそう。クリニックによっては自由診療でやっているみたい(1)。米国で行われた試験では、表在型 BCC に対し 6 週間毎日または 5 回 / 週の外用で、それぞれ 81％、79％の病理学的消失率を示している(2)。
1) 国立がん研究センター
2) Geisse J, Caro I, Lindholm J, et al: Imiquimod 5％ cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: results from two phase III, randomized, vehicle-controlled studies, J Am Acad Dermatol, 2004; 50: 722-733.(エビデンスレベル II）
【4000分】オンライン英会話の活用法をまとめます
こんにちは！とうためです
今日はオンライン英会話の使い方についてお話しします。
前半では総論として、決まったレッスン時間を有効活用するための方法を
後半では各論として、DMM英会話を例にした具体的な教材選びを
最後に、英会話に関する僕の私見を述べます。
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数日前に、受講時間が4000分を超えました。
日数にすると、160日（5か月）になります。
個人差があるとは思いますが、時間と対応する到達度は以下のような感じでした。
これから始める方は目安にしてみてください。
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時間
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出来ること
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200分
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テンプレの自己紹介がスムーズにできる
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500分
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相手の言っていることは大体わかる
得意な分野の話はある程度できる
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1000分
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会話や挨拶に使う定型表現が一通り使える
発音に気を使う余裕が出てくる
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2000分
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語彙がなくても、パラフレーズして言いたいことを伝えることが出来る。
海外に行ってもコミュニケーションに困らない
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3000分
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文法や時制のミスがなくなる
分詞構文や関係代名詞を使いこなせる
新しい概念や知らない単語を英語で質問し、英語で理解することが出来る
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4000分
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講師の知らない知識を英語で解説し、理解してもらうことが出来る
英語でプレゼンできる
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なんでか、シラバス風になっちゃった笑
今は、思っていることや意見を英語で表現することはスムーズにできます。
それでも、例えば洋楽や洋画を字幕なしで見ると、理解できるのは6割くらいです。
まだまだ先は長いですね。
オンライン英会話の利点
まずは、なぜオンライン英会話なのか。
その特徴を理解することが、上手く活用していくための第一歩だと考えます。
オンライン英会話には、以下の利点があると思っています
-
場所を選ばない
-
時間を選ばない
-
毎日強制的に英語に触れ（させ）られる
場所を選ばない
バイトでもなんでもそうですが、「そこに行く」というのはそれだけで時間がかかりますし、なんだか気乗りしないものです。
僕は朝起きてすぐ、自分の部屋でレッスンを受講しています。
PCを開くだけなので、何の手間もかかりません。
また、忙しいときは駅まで歩きながらスマホで受講したり、移動中の車内で受講したり、文字通り話せる場所なら「どこでも」受けることができます。
特に現在のようにCOVID-19が流行っている状況では講師と生徒の双方にとって、リモートで受けられるのは大きなメリットでしょう。
時間を選ばない
DMM英会話では24時間好きな時間に授業を受けることができます。
僕は実習のある間は夜に飲み会や勉強会が入ることが多いので、毎朝7時半～8時に受講するようにしています。
授業をスキップすると150円がドブに捨てられるので、何とか起きる理由になりますし、継続することが出来ます。
逆に、今は実習がなくずっと家にいるため、お昼ご飯後の眠くて勉強には集中できない時間帯にレッスンを受けています。
このように生活スタイルに合わせた受講が可能な点が良いところです。
深夜でも早朝でも受講することが出来ます。
毎日強制的に英語に触れ（させ）られる
語学は一日だけ10時間やるよりも、30分を20日間継続した方が上達します。
DMM英会話はその日にレッスンを受けなければ次の日に持ち越すことが出来ないので、どんなに忙しくても必ず一日一回25分間は英語を話す時間を取ることが出来ます。
習慣は固い意志だけでは続きません。
強制的に続ける仕組みを作るのが重要です。
総論：オンライン英会話の活用法
まずは、
次の3つの手順が重要だと考えています。
- レッスン前の予習
- レッスン中
- レッスン後の復習
レッスン前：ネタを用意
レッスンまでに、以下のことを行いましょう。
１．日本語のニュースや読んだ本の内容から、先生に聞いてもらい話題を一つ考える
２．それを英語でどのように言うかシミュレーションする（1-2分以内で話せると良い）
３．自分が使ったことのないフレーズを一つ以上辞書で調べておく
ある日の僕の例です。
１．この記事を朝刊で読み、面白いなと思いました。
２．This morning I read a Japanese article about how fast false or fake news about the pandemic is spreading around the world. It even said that the fake news about the coronavirus is spreading 68 times more than SARS.
という文章を用意しました。
３．「誤った噂」「トイレットペーパー不足」という内容を英語でどう表現するか分からなかったため、
false rumor,toilet paper will be a short supply という二つのフレーズを調べ、準備しました。
このような感じです！
レッスン中：自分に負荷をかける
１．先生に先に自己紹介をしてもらう
新しい先生だと自己紹介がありますが、これを毎回決まりきった自己紹介にしている方はとてももったいないです。
以下の方法で自分に負荷をかけましょう
１．先生に先に自己紹介してもらう
２．内容に関する質問を一つする
３．先生の趣味やジャンルに合わせた自己紹介をする。
例：料理が趣味の先生なら「普段は料理しないけれど、昨日は久しぶりに作りました。○○という料理で…」という感じです。
次に、
Before starting today's lesson, can i share you an interesting article that i read this morning?
などと言って先ほど準備した記事について紹介してみましょう。
レッスン後：5分の復習が25分の価値を変える！
終わった後にすることは2つだけです。
5分もかからないので、必ず行うようにしましょう。
１．レッスン中に初めて聞いた単語やフレーズをメモする。
→自分はAnkiというサービスで管理しています。
２．先生が文章を添削してくれた場合はそれを自分なりに再現してみる。
→Grammalyという、文法やスペルミスを自動添削してくれるサービスを使っています。
基本機能は無料です。
自分は海外の研究室とメールをしなければならないときなど、フォーマルな場面では必ずGrammalyでチェックするようにしています。
とても便利です！
各論：DMM英会話のおススメ教材と使い方
話すには4つの要素があります。
-
共感・あいづち
-
事実に関する説明
-
主張や意見に関する説明
-
質問
です。
１は初心者レベル、2，3は中級者レベル、4は全体を通して、主に学習していきます。
以下の内容を解説します。
自分のレベルを知る
初心者（~レベル5）におススメの教材
中級者（レベル6~）におススメの教材
自分のレベルを知ろう
まずは、自分のレベルを知りましょう。
この教材を選択し、対応した講師を予約します。
レベル判定をしてもらえます。
初心者におススメの教材
初級者におススメなのは
デイリーニュース DailyNews です。
使用者が一番多い教材であり、単語、音読、内容理解、ディスカッションという英会話の基礎体力と言える内容を満遍なく学習することが出来ます。
自分の好きなトピックを選べるので、飽きが来ません。
対応レベルも幅広く用意されています。
先生も慣れているので、進行がスムーズです。
この教材を通して、「話す」4要素の1つ目である、定型表現を学ぶことが出来ます。
また、分からないことは必ず質問するようにしましょう。
話を遮っても、先生は絶対に怒りません。大丈夫！
中級者におススメの教材
このフェーズでは、2, 3. 物事の説明能力と4. 質問力を高めることを主目標とします。
講師に相談し、また自分でも試してみて良いなと思ったのが、以下の二つです。
写真描写 Describing Pictures
テーマ別会話 Conversation Topics
写真描写
写真描写では、写真だけが与えられ、それを説明する練習を行います。
初めはすごく難しく感じます。
この練習を続けることで、頭で思っていることを相手に分かりやすく説明することができるようになります。
テーマ別会話
ここには仮定の質問 Hypothetical Questionsや賛成と反対 Agree or Disagreeなどの教材が含まれています。
写真描写が事実に関する説明とすれば、こちらは、主張や意見に関する説明の練習といえます。
いずれも英会話に欠くことの出来ない要素です。
バランスよく練習していきましょう。
中級者のポイント
英語に限らず会話というのは言葉のキャッチボールです。
キャッチボールで一番多い形式は、
質問→答える
です。これを練習するのにうってつけの教材と言えます。
これらの教材では、デイリーニュースと違い音読などのルーチンワークがないため、レッスン時間をフルに英会話に費やすことが出来ます。
ぜひ、使ったことのないフレーズを練習し、また、講師のセリフに気の利いたものがあればパクッて次のレッスンで使ってみましょう。
また、受動的に講師の質問を待たず、自分からどんどん質問、話題を振っていくことも重要です。
テーマ別英会話では、自分が答えた後、
So, do you have any idea about it?
のように一言聞けばよいだけなので簡単です。
このレベルであればインプットとアウトプットをレッスン内で完結させることも可能になります。
中級者以降の人へ。あるいは僕の英語に対する私見。
英会話は、ある地点までは直線的な努力が物を言います。
語彙を増やす、イディオムを増やす、発音を磨く、リスニングを磨く……。
どれも明快な基準があり、方法論さえ正しければいずれたどり着けるゴールといえます。
しかし、ある程度まで上達したら、やり方を変える必要があります。
すなわち、単純に知識を増やすのではなく、知識の増やし方を学習する。
よりメタ・レベルの学習をしなければならない。
どういうことか
この本に次のような話が出てきます。
飢えた人に魚を与えても、それを食べてしまえば終わりである。
しかし魚の釣り方という技術を教えれば、その人は一生食っていくことができる。
英会話も同じです。
知識の増やし方を学ばなければなりません。
僕はかなりの時間を英会話に費やしましてきましたが、当然表現できないことは無限にあります。
どんなに英語ペラペラの人だってそうだと思う。
英会話を勉強し始めたときは、英会話を練習し続けることで、いずれあらゆることを英語で表現できる、思っていました。
しかし、それはあり得ない。
意外でしょうか。
この事実は日本語のことを考えてもらえればすぐに理解できます。
例えば、僕は24年間日本語を学んできましたが、未だに膨大な量の未知の単語があります。
知っていても使えない単語まで広げれば、無限といえます。
しかし。
だからと言って、これら未知の単語を覚えるために僕らは国語辞典を暗記するでしょうか？
しないですよね。
普段のアウトプットの中で、分からないことを人に聞き、時にはググりながら身に着けていくわけです。
英会話にも同じことが言えます。
ある程度語彙が増えたら、知らない言葉を単語帳や辞書ではなく、English to Englishで解決していくことになります。
レッスン中、政治や経済の話、科学の話になると、先生も単語を知らなかったりします。
そんな時、お互いに
「こういう概念って何て言うんだっけ？」
と質問しあいながら、会話を進めていくことになります。
このために必要なスキルは以下の2点に集約されます。
分からないことに出会った時、
-
自分は分からないとはっきりと言えること
-
分からないあやふやな概念を、より簡単な表現でなんとか説明すること
この2つが出来るようになれば、実質英会話は卒業だと思っています。
いきなり英語圏で仕事をしろと言われても、分からないことを自分で解決できるからです。
---
DeepLマジで最強過ぎるな…google翻訳もついにオワコンか…
— とうため (@KmoEeEvUJtX9Bnk) 2020年5月12日
けど、何よりオワコンなのは英語が出来るだけの日本人だろうね pic.twitter.com/fzRJb25Ngz
僕は、英語は必須スキルから趣味なっていくと考えています。
せっかく学ぶのであれば、”ただ英語が話せる人” ではなく、英語を使って人を笑わせたり、英語を使って自分のスキルを活かし、人の役に立てる人。
究極的には、日本人だけでなく、外国人を幸せにできる人。
でありたいのです。
英会話は楽しいですが、自分の価値を最大化するための一つのツールに過ぎません。
あくまでコンテンツファーストなのです。
これが中級者以降の方へのメッセージ、あるいは自分自身への戒めです。
まとめ
オンライン英会話の使い方のポイント復習！
-
事前に話す内容を一つ用意する！
-
使ったことのない語彙を調べておき、レッスンで使ってみる！
-
分からないことはその場で質問する！
-
新しく知ったフレーズはメモって復習！
-
説明能力を鍛えよ！
英会話の全体的な戦略は以下の記事も参考にして下さい！
以上です！
ではまた
出血傾向の症例（NEJM "A Bruising Loss"）
NEJMにとても教育的な症例が提示されていたので、国試風にアレンジしてみました。
血液を勉強した方は、是非解いてみてください。
元の論文はこちら
では、見てみましょう。
症例
32歳女性
上肢、下肢および背部に、3週間続く皮下出血を主訴に来院した
【現病歴】来院3週間前より、上肢、下肢および背部の皮下出血に気づいた。原因に心当たりはない。皮下出血は数日間の咽喉痛、鼻風邪、倦怠感の後すぐに発症したが、これらの感冒症状は自然軽快した。発症１週間前に右肘および両膝の痛みを自覚した。易出血性と皮下出血の既往はない。
彼女は倦怠感を訴えているが発熱、盗汗、最近の体重減少、直腸および膣からの出血、口腔および眼球の乾燥、皮疹、筋痛を認めない。
【既往歴】来院8週間前に、妊娠38週で経膣分娩で男児を産んだ。妊娠は初回であり、合併症はなかった。
【内服歴】マルチビタミン剤のみ
【生活歴】夫と息子3人暮らし。家庭内虐待の既往なし。
喫煙：なし
飲酒：機会飲酒
違法薬物の使用：なし
【家族歴】父方の親戚に若年発症の乳がん既往が2名。出血や自己免疫疾患の家族歴なし
問１：診断する上で、検索する意義が最も高いものを一つ選べ
a 口腔粘膜出血
b 眼瞼結膜蒼白
c 血圧
d 脱毛
e swan neck変形
■身体所見
BT 37.2℃ HR 72/min BP 120/82 mmHg RR 14 SpO2 98% (R.A.)
呼吸促迫なし
眼球に黄疸なし、結膜貧血なし
鼻出血なし
咽頭・口蓋の点状出血や紫斑無し、歯肉出血なし
項部硬直無し
甲状腺腫大なし
肺音清
心音整、雑音・過剰心音無し
腹部圧痛なし、肝脾腫なし
四肢の冷感、浮腫無し
腓腹部、下腿前面、上下肢に広範囲の出血斑を認める。腰背部に集簇した出血斑を認める。右肘は触ると温かく、かすかに腫脹している。左肘は可動域制限を認めないが、右肘は痛みのため約100度しか屈曲しない。両膝はわずかに温かく、同様の可動域制限を認める。末梢動脈の拍動を触知する。感覚神経の障害を認めない。
問２：この患者の検査所見として最も予想されるものを2つ選べ。
a 血小板減少
b 血小板機能不全
c PT延長
d APTT延長
e 貧血
■血液検査
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項目
|
値
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基準値
|
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LD
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180
|
135～214
|
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9900/mm3
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好中球
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75.8%
|
|
|
リンパ球
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19%
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|
|
単球
|
3%
|
|
|
2%
|
|
|
|
Ht
|
37.6%
|
|
|
Plt
|
35.6万/mm3
|
|
|
PT-INR
|
1
|
|
|
APTT
|
85秒
|
＜36
|
|
534mg/dL
|
＞300
|
末梢血塗抹標本では、血小板および赤血球の形状は正常であり、破砕赤血球は認めない。
問３：最も可能性の高い診断は以下のうちどれか
a HELLP症候群（産褥期発症）
b 免疫性血小板減少性紫斑病
c 後天性血友病
d von Willwbrand病
e 血栓性血小板減少性紫斑病
■第IX因子、第XI因子、第XII因子のレベルはすべて正常であった。von Willebrand因子活性およびリストセチン補因子活性レベルはいずれも正常であった。第VIII因子活性は検出下限値以下（1％未満；正常範囲、50〜150）であった。
応用問題
問４：診断確定のために必要な検査を一つ挙げよ（記述）
解説
皮下出血を主訴にやってきた患者さんです。
鑑別のポイントはずばり、出血部位です。
-
点状出血、あざ、歯肉出血、鼻出血→血小板障害を示唆（一次止血障害）
-
深部（皮下、筋肉、関節）→凝固因子障害を示唆（二次止血障害）
■回答
問１：診断する上で、検索する意義が最も高いものを一つ選べ
a 口腔粘膜出血 ○
これがあった場合、血小板障害を示唆します。
b 眼瞼結膜蒼白 ×
貧血を示唆する所見です。システムレビューで取りますが、診断的意義はaに劣ります。
c 血圧 ×
高かった場合、産褥期のHELLPを疑いますが、凝固障害の直接の原因診断にはつながりません。
d 脱毛 ×
凝固障害の直接の原因診断にはつながりません。
e swan neck変形 ×
関節リウマチで認められる所見です。本症例では関節痛を認めるため、鑑別には挙がりますが、凝固障害の直接の原因診断にはつながりません。
問２：この患者の検査所見として最も予想されるものを2つ選べ。
a 血小板減少 ×
身体所見において粘膜出血を認めないことから、否定的です。
b 血小板機能不全 ×
aに同じ
c PT延長 ○
二次止血障害の原因として妥当です
d APTT延長 ○
cに同じ
e 貧血 ×
眼瞼結膜は正常であり、病歴も特に貧血を示唆するものはありません。
問３：最も可能性の高い診断は以下のうちどれか
a HELLP症候群（産褥期発症） ×
血圧正常、LDH正常、血小板数正常から否定的です。
b 免疫性血小板減少性紫斑病 ×
二次止血障害障害の原因とはならないため否定的です。
c 後天性血友病 ○
高齢男女または20~30代女性に好発します。第8因子に対する自己抗体が原因で発症する疾患です。
家族歴は認められず、妊娠等の基礎疾患との関連が報告されています。
二次止血障害であり、これまで同様の病歴がないことから最も考えられます。
d von Willwbrand病
一次止血障害と二次止血障害の両方を起こしうる疾患です。鑑別上位に挙がりますが、先天性であり通常幼児期に発症することから否定的です。
e 血栓性血小板減少性紫斑病
ADAMTS13の活性低下により、血小板血栓が多発する疾患です。①血小板減少による出血傾向②最小血管障害性溶血性貧血③腎機能障害④動揺性の精神神経症状⑤発熱、の五徴が典型的です。二次止血障害の原因とはならないこと、末梢血では破砕赤血球を認めていないこと、および他の症状がないことからも否定的です。
問４：診断確定のために必要な検査を一つ挙げよ（記述）
正解はクロスミキシング試験です。
本症例では第8因子が低下しており、他が正常でした。鑑別は以下の2つの疾患となります。
正常血漿の比率を高くしてもAPTTが延長したまま→インヒビターの存在を示唆
正常血症の比率を高くするとAPTTが正常化→欠損を示唆（凝固因子を少しでも補えば正常化）。
病気が見えるvol.5 血液に分かりやすいグラフが掲載されています。
良ければ参考にしてください。
参考：出血傾向の鑑別
以下参考資料です。
参考１：二次止血障害
PT-INRおよびAPTTを用いて鑑別します。
参考２：血小板障害
血小板障害の原因としては以下のような病態があります
-
血小板数の異常
-
喪失、消費亢進
-
免疫性
-
ITP
-
薬剤性
-
消費性
-
TTP
-
DIC
-
産生障害
-
脾臓による捕捉（脾腫）
-
血小板機能の異常
-
薬剤性
-
尿毒症
-
骨髄増殖性疾患
-
真性赤血球増加症
-
本態性血小板血症
-
先天性
-
VWD
-
血小板無力症
-
Bernard-Soulier症候群
まとめ
全問正解出来たでしょうか？
僕が元論文を読んでいた時は、検査結果が出揃うまで何のことやら分からなかったです笑
また、冒頭の感冒症状については文献内では触れられていませんでした。きっかけの一つという程度なのでしょうか。
この方はその後プレドニンと凝固因子補充で治療開始しましたが再発し、リツキシマブを投与されています。
出血傾向の整理に少しでもお役に立てたら幸いです。
ポイントは、出血部位でしたね。
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点状出血、あざ、歯肉出血、鼻出血→血小板障害を示唆（一次止血障害）
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深部（皮下、筋肉、関節）→凝固因子障害を示唆（二次止血障害）
設問と回答は僕が勝手に作ったものです。不備があるかと思います。twitterのDMかコメント欄でぜひご指摘ください。
ではまた
